Анозогнозия алкогольная

Анозогнозия алкогольная (лат. anosognosia alcoholica) -

неспособность больного алкоголизмом критически оценивать свое болезненное состояние, в том числе свою неспособность воздержаться от спиртного или вовремя прекратить злоупотреблять.

Понятие отношения к болезни, которое понимается как ком­плекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуаль­ных, эмоциональных и поведенческих реакций на болезнь, ле­чение и взаимодействие с окружающими, у больных алкого­лизмом чаще всего связывается с выраженностью алкогольной анозогнозии (отрицанием болезни).

Влияние оказываемое алкоголь­ной анозогнозией на течение болезни, и те трудности, с которыми приходится сталкиваться во время ее преодоления в процессе противоалкогольного лечения, очень значимое. Большинство специалистов рассматривают анозогнозию как основ­ной клинико-психологический феномен, отражающий отношение пациента к существующей алкогольной зависимости. Однако, несмотря на признание клиницистами ведущей ро­ли анозогнозии в формировании отношения к болезни при ал­коголизме, в экспериментальных исследованиях с по­мощью опросника «Тип отношения к болезни» было выяв­лено, что у этих пациентов анозогнозический тип отношения к болезни не является ведущим. По результатам этих исследо­ваний анозогнозический тип представлен наравне с такими ти­пами, как эргопатический и гармоничный, при этом в ряде слу­чаев гармоничный тип отношения к болезни может преобладать над другими. Эти результаты подчеркивают неоднозначность и многомерность понятия «анозогнозия», которая только в той или иной степени присуща больным алкоголизмом и не исчерпы­вает всех возможных содержаний отношения больного к своей болезни, а связана с другими подсистемами отношений лично­сти и занимает в структуре личности определенную роль.

К этим личностным структурам, непосредственно влияю­щим на отношение к болезни и по-разному «оформляющих» от­ношение к ней в целом, в первую очередь относятся преморбидные личностные особенности.

М. М. Меерзоном были выделены  варианты отношения к алкогольной зависимости при разных типах акцен­туаций характера: тревожно-сенситивный, эргопатический, апа­тический, ипохондрический, эгоцентрический и анозогнозиче­ский.

Описываются и другие варианты взаимосвязи анозогнозии и преморбидных черт личности у больных алкоголизмом. При этом исследование анозогнозии как определенной фор­мы отношения к болезни при алкоголизме, разумеется, не огра­ничивается только изучением ее связей с преморбидными лич­ностными особенностями, поскольку содержательно весьма не­определенной является структура самой «алкогольной» анозо­гнозии, которая, несмотря на пристальное внимание многих ис­следователей, до сих пор осталась недостаточно разработанной с клинико-психологических позиций.

Анозогнозия рассматрива­ется по-разному и как проявление психоорганического синдрома, и как проявление алкогольных изменений личности. Рядом авторов анозогнозия рассматривается как система психологической защиты, причем считается, что за­щитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с био­логической зависимостью от алкоголя, а с другой - с необхо­димостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать «клейма» больного алкоголизмом.

Следует отметить, что в западной литературе, посвященной проблеме алкоголизма, понятие анозогнозия практически не употребляется, наиболее распространен термин «алкогольное отрицание». При этом, несмотря на разницу терминов, и оте­чественные, и зарубежные авторы сходны в определении содер­жания этого понятия, которое рассматривается как некритиче­ская: оценка своего состояния, заключающаяся в отрицании как заболевания в целом, так и его отдельных симптомов.

Семанти­ческое же сходство терминов «алкогольное отрицание» и «от­рицание» как название механизмов защиты свидетельствует о том, что в западной литературе алкогольное отрицание изна­чально рассматривалось как защитное личностное образование. Рассмотрение алкогольной анозогнозии как проявление свое­образия системы психологической защиты представляется наиболее адекватным и позволяет развести понятия отношение к болезни у больного алкоголизмом и анозогнозии.

Действи­тельно, понятие «отношение к болезни», как частное наиболее об­щей системы отношений личности, по В. Н. Мясищеву является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного, тогда как анозогнозия, явля­ется той ее частью, которая включает в себя преимущественно бессознательные процессы, представленные механизмами психологической защиты.

Поэтому имеется необходимость детально рас­смотреть именно действие механизмов психологической защиты в процессе формирования отношения к болезни, так как уча­стие бессознательных процессов в формировании отношения к болезни является наименее изученной проблемой. Ее рассмот­рение связано со значительными трудностями, ввиду того, что существует значительное расхождение относительно класси­фикаций механизмов психологической защиты, которое связано как с нечеткостью самих определений механизмов защиты, так и иерархических связей между ними.

Однако, следует отметить положения, общие для большинства авторов; защитные меха­низмы- это бессознательно действующие приемы и способы пе­реработки чувств и мыслей, связанных с интрапсихическим конфликтом в движущих силах поведения, которые обеспечи­вают регуляцию, направленность этого поведения и редуцируют тревогу и эмоциональное напряжение. В этом участвуют все психические функции, но каждый раз в качестве защитного ме­ханизма может выступать одна из них и брать на себя основ­ную часть работы переживания.. Это могут быть эмоции (от­вращение), восприятие (перцептивная защита), мышление (ин­теллектуализация), внимание (переключение), а также самые разнообразные виды поведения - от художественного творче­ства и трудовой деятельности до воровства. К защитным меха­низмам могут также относиться юмор, сарказм, ирония, юрод­ство. Помимо этого, каждый механизм применим и к конкретному случаю и к широкому классу явлений. Обычно в переживании участвует не один какой-нибудь механизм, а создается целая система таких механизмов.

По мнению Д. Рапопорта, защитные механизмы сами становятся предметом защитных образований, и для объяснения обычных клинических явлений приходится сталкиваться с целыми иерархиями таких защит и про­изводных мотиваций, надстраивающихся одна над другой. Наиболее важным видится последнее, так как помогает уяснить смысл анозогнозии или алкогольного отрица­ния, которое также представляет собой систему, состоящую из различных защитных механизмов, играющих различную роль на каждом этапе разрешения конфликта, связанного со зло­употреблением алкоголем.

На первом этапе этого конфликта в качестве средства за­щиты выступает сам алкоголь, который, по мнению Де Вита и соавторов, может выступать как средство: а) защиты от сильных и несущих угрозу субъекту аффективных состояний: гнева, страха, беспомощности; б) защиты против чувства от­чаяния у некоторых лиц с признаками депрессии; в) защиты от первичной тревоги у лиц, имеющих признаки дезинтегриро­ванного «Я»; г) ослабления симптомов невротических, психо­тических и сексуальных нарушений. О том, что алкоголь выступает с защитной функцией, заме­няющей действие целого ряда защитных механизмов, свиде­тельствуют и работы тех исследователей, которые показа­ли, что трезвенники отличаются преобладанием выраженной защитной структуры с более ригидным «сверх-Я», по сравне­нию с больными алкоголизмом, у которых этого феномена не наблюдается.

По мере роста алкогольной зависимости возникает конф­ликт иного уровня - между возросшей потребностью в алко­голе и давлением окружающей среды и представлениями о мо­ральных и этических нормах в определенной культуре. На этом этапе возникает иная система защиты, позволяющая справлять­ся с этим конфликтом. Защитные механизмы, функционирующие на этом этапе, подробно рассмотрены Э. Е. Бехтелем, который описывает систему защитного поведения больных алкоголизмом, куда от­носит: расширение диапазона приемлемости; частичное удов­летворение потребности; перцептивную защиту, которая может проявляться в нескольких видах (игнорирование пьянства, пер­цептивная оценочная деформация, сдвиг акцентов, парциальная перцепция); формирование противоположной реакции; рацио­нализация. Аналогично описаны механизмы защиты у больных алкого­лизмом в западной литературе. Их называют предпочти­тельной защитной структурой, состоящей из различных защит­ных механизмов, и считают, что они используются каждым больным алкоголизмом в различных комбинациях. В предпо­чтительную защитную структуру входят такие механизмы, как отрицание, проекция, мышление типа «все или ничего», мини­мизация и избегание конфликта, рационализация, склонность к неаналитическим формам мышления и восприятия, пассив­ность и самоутверждение, навязчивое фокусирование. Попутно следует отметить, что зарубежные исследователи в большинстве своем при описании механизмов защиты, дей­ствующих при алкоголизме, пользуются классическими поня­тиями, что объясняется традициями психотерапевтической школы, в значительной степени, ассимилировавшей эти поня­тия из психоанализа. В отечественной литературе, несмотря на довольно широкое употребление самого термина «механизм за­щиты», не существует его однозначного толкования. Отсутст­вие единой теоретико-методологической базы приводит к тому, что большинство отечественных исследователей, давая высокую оценку влиянию механизмов защиты на болезнь, наряду с клас­сическими их определениями, предлагают свои собственные ва­рианты характеристик механизмов защиты и способы их функ­ционирования, что делает их системы описаний довольно эклек­тичными и трудными для восприятия.

На следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает противоречие между возникающими симпто­мами заболевания и невозможностью для личности признать себя больным алкоголизмом, возникает иная защита, выража­ющаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом пе­реживания, связанные с болезнью, блокируются или искажа­ются с целью ликвидации конфликта между Я-концепцией и непосредственным опытом. В дальнейшем, по мере ухудшения состояния больного и снижения степени удовлетворенности жизнью, связанной с рос­том негативных последствий злоупотребления алкоголем, дей­ствие защиты начинает снижаться, что вызывает неконт­ролируемый рост тревоги. Часто, именно в этот момент, боль­ной попадает в поле зрения врача, и наступает следующий этап развития алкогольного конфликта, связанный с функциониро­ванием защитной системы.

На этом этапе, в процессе психоте­рапевтического воздействия, возникает ряд трудностей, связан­ных как с необходимостью учета избранного больным алкоголизмом механизма психологической защиты, так и с пре­одолением возникающего сопротивления. Последнее возникает в результате того, что конфликт между противоречивыми пред­ставлениями о себе под влиянием врачебного воздействия рез­ко обостряется, и врач начинает восприниматься как новый но­ситель угрозы. На следующем этапе - этапе ремиссии, действие защиты в сочетании с механизмами совладания способствует адаптации пациента к трезвой жизни. Те же самые механизмы, которые служили для оправдания пьянства, могут эффективно приме­няться для достижения устойчивого воздержания. Следует от­метить, что действующая в этот момент защитная система, не подвергающаяся необходимой коррекции, может негативно влиять на личность и приводить к нарушениям ее функциони­рования, в ряде случаев приводящим даже к вторичному нев­ротическому развитию. С другой стороны, выздоравливающий пациент на начальных стадиях трезвости сталкивается с таким количеством серьезных жизненных проблем, что система за­щиты ему просто необходима. Исходя из этого, центральная проблема в психотерапии алкоголизма состоит не в разоблаче­нии и преодолении «алкогольной защиты», а в определении пу­тей обращения ее на службу достижения и сохранения трезво­сти. При этом ее адекватная перестройка осуществляется лишь через 2-5 лет воздержания.